"심사 간호사 구하기도 힘들고, 고시는 매달 바뀐다"
숙련된 심사 실장이 퇴사하면 C-arm 신경차단술 재료대·만성질환관리료(AH200)·내시경 생검겸자 산정을 놓치거나(과소청구), VAS 통증점수·HbA1c 간격 소견 한 줄이 빠져 심평원 대규모 삭감을 맞는다.
SCENE_ID: S01 // BEAT: HOOK // RECIPE: THESIS-STRIKE
VERTICAL #2: INTERNAL MEDICINE · ORTHOPEDICS · PAIN CLINICS
MEDICAL CLINIC AX WEDGE
PAIN POINT #1: 원무·심사 인력 공백 & 삭감·실손 소명 폭탄
신경차단술·만성질환·내시경 삭감과 실손 소견서 병목, 원내 로컬 블랙박스 하나로 끝낸다.
VAS · ROM 100%
도수치료·체외충격파·증식치료(프롤로) 실손보험 심사 강화로 보험사 보완 요구가 폭증했지만, 차트 내 관절가동범위(ROM)·통증척도(VAS) 누락을 사전 점검하면 서류 반려를 원천 차단한다.
월말 5분 · 숫자키 1·2·3
원내 로컬 블랙박스에서 두 AI가 공방전을 벌이고, 원장님이 숫자키 1·2·3으로 판정한 피드백이 쌓일수록 우리 의원 맞춤형 청구 기준과 차팅 문체로 자동 진화한다.
SCENE_ID: S02 // BEAT: CONTEXT // RECIPE: CONTEXT-MAP
BOUNDARY: ZERO CLOUD EXFILTRATION
WHY CLOUD SAAS FAILS IN CLINICS
NON-INVASIVE EMR LINTER
의사랑·비트U차트·이지스를 건드리지 않고, 환자 진료기록을 병원 밖으로 단 1바이트도 내보내지 않는다.
내시경·만성질환·통증 차트 외부 전송 금지
실명·주민등록번호·기저질환·처방 내역이 담긴 EMR 텍스트를 외부 상용 LLM 클라우드로 전송하는 순간 의료법·개인정보보호법 리스크가 발생한다.
단순 코드 조합만 볼 뿐, 자유기재 차팅은 못 읽음
기존 EMR 내장 점검기는 상병-처방 코드 매칭만 확인할 뿐, 의사 자유기재 노트(Free-text)에 VAS 점수·내시경 병변 크기·교육 시간이 실제로 적혔는지는 검증하지 못한다.
의사랑·비트U차트·이지스 비침투 로컬 박스
기존 EMR을 그대로 둔 채 청구 직전 파일과 차팅 텍스트만 로컬에서 대조한다. 환자 PII 유출 0건 상태로 누락 수가와 삭감 위험 문구를 동시에 잡아낸다.
SCENE_ID: S03 // BEAT: MECHANISM // RECIPE: MECHANISM-BUILD
ENGINE: CIPHERFLOW MEDICAL AIRLOCK v1
LAYER 0: CIPHERFLOW PRIVACY AIRLOCK
PII LEAKAGE: 0%
CipherFlow Privacy Airlock이 환자 실명·주민번호·등록번호를 원내에서 100% 가명 토큰으로 치환한다.
MODE: TOKENIZED (PII STRIPPED)
SCENE_ID: S04 // BEAT: EVIDENCE // RECIPE: EVIDENCE-REVEAL
INTERACTIVE: DIRECTOR KEYPAD [1 / 2 / 3] + AI CALIBRATION
PO: 두 AI가 원장님 앞에서 공방전을 벌인다
RULE: 「원장님이 된대」는 승인이 아니다
HYPER-PERSONALIZATION: 1·2·3 피드백으로 진화하는 원장님 전용 AI
두 AI가 과소청구와 삭감 위험을 교차 검증하고, 원장님의 1·2·3 판정 피드백이 쌓일수록 우리 의원 진료과·성향에 딱 맞춰 진화한다.
CASE: MG-2026-002
AGENT A — 공격적 청구 발굴자 (Under-billing Hunter)
AGENT B — 심평원 깐깐한 심사관 (HIRA Pre-Auditor)
MY AI CALIBRATION // 피드백 기반 초개인화 루프
초기 보정 대기 (Calibrating)
누적 [1·2·3] 피드백 시그널
0 / 4건
원장님 청구 기준 일치율
68%
다음 달 예상 판정 큐 (시간 단축)
월 18건 (기본)
SCENE_ID: S05 // BEAT: COMPARISON // RECIPE: DATA-COMPARISON
COVERAGE: 5 MEDICAL CLINIC CLAIM DOMAINS
HIGH-FREQUENCY MEDICAL CLAIM GAPS
신경차단술·만성질환·물리/주사·내시경·비급여 실손 5대 영역에서 누락 회수와 삭감 방어를 동시에 달성한다.
| 진료 영역 | Agent A — 자주 놓치는 과소청구 (수익 발굴) | Agent B — 단골 심평원 삭감/실손 반려 원인 | MediGuard [Key 3] 원장님 맞춤 보완 |
|---|---|---|---|
| 1. C-arm 신경차단술 (통증·정형외과) |
투시 영상 PACS 저장 가산, 비이온성 조영제 및 특수 천자침 정액 재료대 누락 | 시술 전후 통증척도(VAS/NRS) 변화 및 신경학적 유발검사 소견 미기재로 감액 | 시술 노트 말미에 VAS 변화·투시 판독문 자동 초안 생성 후 재료대 합산 청구 |
| 2. 만성질환 통합관리 (내과·가정의학과) |
생활습관 교육·혈압/혈당 수첩 점검 시행 후 만성질환관리료(AH200) 미청구 |
당화혈색소(HbA1c)·지질검사 산정 간격(3개월) 예외 사유 및 약제 변경 근거 누락 | 교육 시간·목표 혈압/혈당 평가 문구 1줄 보완 후 관리료 + 검사료 동시 방어 |
| 3. 관절주사 & 물리치료 (정형·재활의학과) |
초음파 유도하 주사 가산 및 부위별 트리거포인트(TPI)·신장분사치료 누락 | 관절강내 주사 당일 동일 부위 단순 물리치료 동시 산정으로 물리치료 전액 삭감 | 동일 날 중복 산정 경보 즉시 표시 및 이종 부위 상병·시술 부위 분리 기재 |
| 4. 소화기 내시경·생검 (내과·검진센터) |
일회용 생검겸자(Biopsy Forceps) 재료대, CLO 테스트 및 진정관리료 누락 | 내시경 판독지 내 병변 해부학적 위치·크기(mm)·개수 기재 불일치로 생검료 삭감 | 판독 소견서와 병리 의뢰서의 부위 수·크기(mm) 정합성 자동 검증 후 합산 청구 |
| 5. 비급여 도수·충격파 실손 (통증·정형외과) |
초음파 유도·이학검사(ROM·도수근력검사) 시행 기록 기반 적정 서류 발급 | 실손보험사 심사에서 체외충격파·도수치료 횟수 초과 시 호전도(ROM·VAS) 미비로 지급 보류 | 실손 심사 기준에 맞춘 관절가동범위(ROM)·VAS 경과 요약문 원클릭 생성 |
SCENE_ID: S06 // BEAT: DECISION // RECIPE: DECISION-FORK
COMPLIANCE: MEDICAL ACT & NHIS ACT SAFE
LEGAL & REGULATORY GUARDRAIL
FIXED SUBSCRIPTION MODEL
불법 청구 대행 시비를 원천 차단하기 위해 정액 구독형 원내 오프라인 Linter로만 공급한다.
외부 클라우드 청구 대행 & 수수료(%) 배분
의료법 및 국민건강보험법상 의료기관이 아닌 외부 업체가 EDI 청구를 대행하거나, 찾아낸 청구액·삭감방어액의 일정 비율(%)을 성공보수로 받는 모델은 불법 청구대행 시비에 휘말릴 위험이 높다.
100% 원내 맞춤법 검사기(Linter) + 원장 직접 송신
1) 요금은 청구 금액과 무관한 고정 정액 구독료(월 기본료 9만 원 + 청구 구간별 월 19~39만 원)로만 과금한다.
2) Agent A는 오직 이미 진료기록에 흔적이 있는 시술·검사만 제안한다.
3) 최종 차트 보완 반영과 EDI 송신 버튼 클릭은 반드시 원장님이 직접 수행한다.
SCENE_ID: S07 // BEAT: CLOSE // RECIPE: CLOSING-ACTION
NEXT ACTION: PHASE 1 PILOT VERIFICATION
PHASE 1~3 EXECUTION ROADMAP
Phase 1: 내과·정형외과 1~3개월 가명 샘플로 실제 삭감 적중률과 누락 관리료·재료대 발굴 금액부터 증명한다.
현업 병·의원 샘플 적중률 검증
내과·정형외과 의원의 가명 처리된 최근 1~3개월 차팅 + 청구 명세서 + 심평원 심사결과통보서를 로컬 환경에서 돌려 실제 삭감 적중률과 숨은 과소청구 금액을 측정한다.
원장님 5분 [1·2·3] 초개인화 리허설
월말 EDI 청구 직전, 두 에이전트 의견이 갈린 10~20건을 원장님이 숫자키 1 / 2 / 3으로 판정하며 의원별 성향 프로필이 수렴하는 과정을 검증한다.
CipherFlow × MediGuard 미니 박스
원무과·진료실 옆에 랜선만 꽂으면 바로 동작하는 무소음 미니서버 어플라이언스와 월간 심평원 의과 고시 규칙팩 업데이트 파이프라인을 완성한다.